【理論と実践】スイスチーズモデルで理解する事故の仕組み

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令和7年7月20日　医療・介護経営の理論と実践　2624号

■スイスチーズモデルで理解する事故の仕組み

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おはようございます。中神です。

日々の業務の中で「患者取り違え」「薬剤間違い」「検体の取り違え」
「血液型の間違い」「左右の取り違え」といったインシデントに関わることがあります。

これらの事故がなぜ起こるのか、そしてどうすれば防げるのかを、
今日は「スイスチーズモデル」という考え方を通じて一緒に学んでみましょう。

スイスチーズには穴が開いていますよね。
医療現場も同じように、どんなに完璧なシステムを作っても、必ずどこかに「穴」があります。
この穴とは、人的要因、システムの不備、組織の問題、
環境的要因など様々な防護壁の弱点のことです。

通常、これらの穴は別々の場所にあるため、一つの穴があっても事故には至りません。
しかし、複数の穴が一直線に並んでしまったとき、
そこを通り抜けて重大な事故が発生してしまいます。

例えば、患者取り違えが起きるケースです。

第１の穴：同姓の患者が同じ病棟にいる（環境要因）
第２の穴：確認作業が忙しさでおろそかになる（組織要因）
第３の穴：患者確認の手順を「たぶん大丈夫」とスキップする（人的要因）
第４の穴：システムでのダブルチェック機能が不十分（技術要因）

これらの穴が偶然重なったとき、患者取り違えという重大な事故が発生してしまいます。

事務職も、この安全の網目の重要な一部です。

・患者情報の正確な入力と確認
・診療科間の情報伝達の正確性
・検査予約時の患者確認
・薬剤情報管理での注意深さ

一つひとつは小さな作業でも、それが患者安全の大切な防護壁になっている、ということですね。

以上です。では、また明日(^-^)v

（当該内容は、私の所属する組織とは一切関係はなく、全ての文責は私個人に属します。）

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この記事を書いたのは、こんな人。
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中神勇輝（なかがみゆうき）。地方の中小病院に勤務する医事課畑出身の企画部門所属。
中小企業診断士、医療経営士1級。
趣味は、マラソン、ドラム、家庭菜園、筋トレ（HIIT）、読書。

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