【理論と実践】レセプト請求と患者への指導・在宅療養の評価（医療事務）

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令和7年9月18日　医療・介護経営の理論と実践　2684号

■レセプト請求と患者への指導・在宅療養の評価（医療事務）

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おはようございます。中神です。

今回は、実際のレセプト作成における具体的な点数算定のうち、
特掲診療料の「13　医学管理、14　在宅」について。

まずは、診療区分13の「医学管理」です。
患者さんへの指導について、評価している点数です！

よく耳にするのは、

特定疾患療養管理料
生活習慣病管理料

です。

その他には、
特定薬剤治療管理料、てんかん指導料、栄養食事指導料、外来緩和ケア管理料、
退院時共同指導料、介護支援等連携指導料、薬剤管理指導料などがあります。

ここで、患者さんへ指導するのは当たり前でしょう、と思われるかもしれません。

しかし、中には、特殊な疾患の指導もあります。
特殊な疾患には、それに応じた知識や技術の習得にも関わらず、
その技術料が適正に評価されない、ということになってしまいます。
種々の疾患、診療科ごとに、その知識・技術を評価している、ということです。

各点数ごとに、詳細な算定要件がありますので、
算定する際は、要チェックです。

さらに、カルテ記載も大事です。
算定の根拠になります。

これは、全てに通じる、極めて大事なことですが、
診療報酬を請求するときの根拠をしっかり残すこと。

それがカルテ、です。

カルテの記載がなければ、実際に、その指導や治療を行ったとしても、
その根拠はありませんので、
特殊な場合でもはありますが、個別指導などでカルテを見られた場合に、
大きな問題とされます。

さらに、診療情報提供料（紹介状）や、
傷病手当金意見等交付料といった書類代も医学管理料として
保険での請求対象になっています。

次に、診療区分14として分類される「在宅療養」について見ていきましょう。

在宅療養とは、患者さんが入院することなく、
ご自宅や施設などの生活の場で医療を受けられる仕組みです。
医療従事者が直接患者さんのもとへ訪問して診療を行うため、
移動にかかる時間や労力を考慮し、基本単価は高めに設定されています。

在宅療養を支える医療機関として、
以下のような施設基準が設けられています。

在宅療養支援診療所：24時間体制で在宅医療を提供する診療所。
在宅療養支援病院：在宅医療を実施、さらに急変時に入院できる体制を整えた病院。
在宅療養後方支援病院：かかりつけ医と連携し、
在宅療養中の患者さんの急変時に受け入れる後方支援病院です。

在宅医療の診療報酬は、大きく2つのカテゴリーに分類されます。

まずは、実際に、患者さんの家に訪問して行う診療に対する評価です。

往診料：急な体調変化などで臨時的に訪問する場合
訪問診療料：計画的・定期的に訪問診療を行う場合

などです。

２つ目は、在宅療養指導管理料です。

在宅でも専門的な治療が継続できるよう、
患者さんやご家族への指導・管理を評価しています。
例えば、在宅酸素療法指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料などです。

このように、在宅療養は患者さんの生活の質を保ちながら、
必要な医療を提供する重要な仕組みとなっています。
指導内容を適切に評価することが、
内科系の疾患を診る力の向上にもつながり、患者さんのためになる、といえますね。

以上です。では、また明日(^-^)v

（当該内容は、私の所属する組織とは一切関係はなく、全ての文責は私個人に属します。）

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この記事を書いたのは、こんな人。
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中神勇輝（なかがみゆうき）。地方の中小病院に勤務する医事課畑出身の企画部門所属。
中小企業診断士、医療経営士1級。
趣味は、マラソン、ドラム、家庭菜園、筋トレ（HIIT）、読書。

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