【理論と実践】保険給付の対象と支給方法（介護福祉経営士テキストを通して）

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令和6年4月20日　医療・介護経営の理論と実践　2169号

■保険給付の対象と支給方法（介護福祉経営士テキストを通して）

中神勇輝（なかがみゆうき）
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おはようございます。中神です。

【はじめに】

令和6年度の診療報酬・介護報酬改定対応に奔走されている医療機関が多いことでしょう。
私もその一人です。

・急性期の厳格化と高齢者救急医療の受け入れ態勢の整備
・基本診療に対する賃上げ分の上乗せ
・負担軽減や連携を促進する取り組み・DX化の評価
・感染対策の労力を補填する加算
・生活や食事を支え、改善するための多職種の協働、地域との連携

を推進するために、新規点数の設定、既存点数の是正が加わったと感じます。

森（全体）を見て、木（個別項目）を見ていく必要があります。

【理由・参考書】

医療介護連携が重要視されていますので、介護福祉経営について大枠を学習しています。

最近は、介護福祉経営士テキスト基礎編１ー１（第２版）
「介護福祉政策概論」を参考書に使っています。

（　最新版は、第３版です。以下のURLが最新版の購入画面です。
https://www.jmpshop.jp/products/detail/2140
「介護福祉経営士テキスト」で検索してください。　）

この学習の目標として、介護福祉経営士２級試験を考えています。
網羅的に学べるのがこういった試験・テキストの良いところです。

今回は、「保険給付の対象と支給方法」について、学習しました。
私自身の理解や補足確認した内容が混ざりますので、
正確な内容を確認したい方は、テキストをご購入ください。

【本日の内容】

１、保険事故

介護における「保険事故」とは、何でしょうか。

要介護状態、または要支援状態（要介護状態となるおそれがある状態）のことを指します。

要介護状態とは、寝たきりや認知症等で常時介護を必要とする状態です。
要支援状態とは、家事や身支度等の日常生活に支援が必要であり、特に介護予防サービスが効果的な状態です。

２、保険給付の種類

１）現物給付と現金給付

・現物給付

介護サービスでは、現物給付を原則としています。
居宅サービスや地域密着型サービス、施設サービスなど、
定率1割または2割の自己負担でサービスの利用ができます。

残りの9割または8割については、事業者から保健者に請求し、
支払いを受ける、という仕組みのことです。

診療報酬と同じですね。
ただ、要介護度に応じて支給額に限度設定がある、という点は異なります。

また、一部負担がある理由として、
生活支援の面がある介護サービスの利用が過剰になる可能性が高く、
介護給付が増加したり、不適切なサービス利用につながることがあげられます。

・償還払い

現物給付と逆の考え方として、サービス料の全額をいったん支払った上で、
その後に、一部負担金以外の金額を請求し、事後に還付を受けることを償還払いと言います。
利用者の利便性などの観点から現物給付の扱いがとられています。

・現金給付

現金給付は、家族介護に対する現金給付を指します。
家族への介護手当のようなもので、日本では導入されていません。

なぜ日本で、それを導入しなかったのかについては、
家族による介護の固定化の恐れや、不適切なサービス利用の発生のリスクを避けてのことです。
また、雇用の創出にもつなげる、ということもあります。

・介護保険サービスの体系

訪問系
通所系
短期滞在系
居住系
入所系の5つが紹介されています。

・その他

特例介護サービスとして、利用者の選択で設けられた給付の特例的な仕組みもあります。
居宅介護福祉用具購入費は、支給対象となる入浴や排泄等に係る福祉用具への支給です。
居宅介護住宅改修費は、手すりの取り付け、その他厚労大臣が認める住宅改修への支給です。

２）予防給付

介護保険制度は、自立支援を基本理念として、
要支援者に対する予防給付を制度化していましたが、
十分な成果をあげていないということで、非難がありました。

2005年に介護保険法の改正があり、予防重視型システムへの転換として、
サービスの質の向上の観点から、
対象者の範囲やサービス内容、ケアマネジメントのあり方が見直されました。
そこで、新たな区分として要支援1、従来の区分を要支援2に分かれました。

３）地域支援事業

介護予防、日常生活支援総合事業、包括的支援事業などから成り立っています。
これは、地域包括支援センターが中心的な役割を担っています。

地域包括支援センターは、市町村が自ら運営するか、
または、市町村が委託する在宅介護支援センターを運営する法人が担います。
保健師、看護師、主任介護支援専門員、社会福祉士などが配置されています。

日常生活支援サービスでは、
訪問型や通所型、その他の生活支援、介護予防、ケアマネジメントなどを行います。

市町村特別給付、介護サービスの種類別の費用額と事業者数にも触れられています。

３、わが国の介護保険給付の特徴

・介護保険制度によるサービス

従前の老人福祉制度による介護サービスと、
老人保健制度による医療サービスについて再編成された制度です。
医療サービスと福祉の中に位置づけられてきた介護サービス等を切れ目なく、
一体的に促すことを重視しています。

・ケアマネジメント

在宅サービスの重視や、ケアマネジメントについて触れられています。

ケアマネジャーが中心となって、専門家チームとして、
高齢者やその家族の相談に応じ、そのニーズを把握した上でケアプラン作成し、
対応可能なサービス提供機関と連絡調整し、
利用者の意思に沿って、総合的・効率的なサービス利用につなげる、という重要な役割を担っています。

介護保険における地域包括支援センターとケアマネジャーの役割の重要性を再認識できました。

以上です。では、また明日(^-^)v

（当該内容は、私の所属する組織とは一切関係はなく、全ての文責は私個人に属します。）

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この記事を書いたのは、こんな人。
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中神勇輝。地方の中小病院に勤務する医事課畑出身の企画部門所属。
2023年、医療経営士1級に合格！
2023年、中小企業診断士の1次試験の２次試験は突破、次は登録。
趣味は、ドラムと家庭菜園と筋トレ（HIIT最高！）と読書。