【理論と実践】診療報酬の施設基準の管理（内部・外部チェック）

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令和4年11月20日　病院経営の理論と実践　1652号

■診療報酬の施設基準の管理（内部・外部チェック）

中神勇輝（なかがみゆうき）
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おはようございます。中神です。

前回は、施設基準について述べていました。

その施設基準のチェックについて、大きく２パターンあります。

１、自己管理

内部チェックです。

当然ですが、自分たちで管理することは大事ですね。３パターンぐらいありますね。

・自分たちでエクセルなどを使って管理する

色々な診療報酬点数があります。
それぞれに必要な人員配置や算定件数などを維持できているか、自分たちで数値を計算したりします。

・施設基準の管理ソフトを使って管理する
色々な会社が管理ソフトを作っていますので、それを活用します。

・施設基準の自己チェック表を使って管理する
よく指摘される点がまとまっていますので、その項目で抜けがないか確認します。

２、外部チェック

・7月報告

毎年、一回、書面で、所定の項目について提出します。
入院基本料を筆頭に、施設基準を守れているか、報告します。
全ての診療報酬の点数でなく、一部です。

・適時調査

強制力の働く外部チェックです。全ての医療機関が対象です。

２年に１回程度、厚生局が医療機関に直接赴き、書類などをチェックし、ヒアリングされます。
事前に必要書類を提出します。
当日は、担当官から医療機関のスタッフに種々のことを確認されます。
毎回、緊張します。

コロナで、適時調査が無い状況が続いていましたが、最近は、ハイペースで再開されていますね。

もし調査の結果、不適切という評価が下されれば、診療報酬の返還が求められます。
数十万円、数百万円、数千万円、億を超えるような病院を取り潰すような事態も起きかねません。

３、他にも細々ありますが、大きなものでは、個別指導というものがあります。

・診療報酬請求等に関する情報提供があった場合
・個別指導を実施したが改善が見られない場合
・集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、
なお高点数保険医療機関等に該当する場合等

という条件下で行われます。
調査、でなく、指導と表現されていることから、より厳しくチェックされることが想定されます。

ということで、診療報酬は、届け出をして終わり！ではなく、
基準を維持できているか、確認することが求められます。

施設基準管理士、というものがあるのも納得、ですね。

https://www.shisetsukijun.org/

紹介でした。

以上です。では、また明日(^-^)v

（当該内容は、私の所属する組織とは一切関係はなく、全ての文責は私個人に属します。）

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この記事を書いたのは、こんな人。
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地方の中小病院に勤務する医事課畑出身の企画部門所属にする医療経営士2級。
名は、中神勇輝と申します。今年、医療経営士1級を受験予定。
（可能なら中小企業診断士も受験する予定。）
趣味は、ピアノとドラムと家庭菜園と筋トレ（HIIT最高！）と読書。
（記載内容は、所属する医療機関の発言でなく個人の意見です）