【理論と実践】「気をつけます」ではミスは防げない！人を変えずに「環境」を整える仕組みの重要性

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令和8年8月3日　医療・介護経営の理論と実践　3001号

■「気をつけます」ではミスは防げない！人を変えずに「環境」を整える仕組みの重要性

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おはようございます。中神です。

医療現場でインシデントやミスが発生した際、
どうしても「もっと注意を払うべきだった」「確認不足だった」
という個人の意識や注意力の問題として処理してしまいがちです。

しかし、今回の学びを通して再認識したのは、
結果を左右する要素である「人間」と「環境」のうち、
「人間そのものを変えることは極めて難しい」という現実です。

どれほど優秀で責任感が強いスタッフであっても、
強い焦りや疲労、心理的空間の変化によってミスを起こす可能性を
ゼロにすることはできません。

エラーが起きたあとに「次は気をつけます」という反省や
精神論だけに頼っていては、同じような間違いが必ず繰り返されます。

人間はミスをする存在であるという前提に立ち、
エラーが起こる手前でくい止める仕掛けが必要です。

個人の意識を変えようとするのではなく、
人が行動を起こす前提となる条件や状況に目を向けることの大切さを
痛感しました。

人間そのものを変えることが困難だからこそ、
私たちが本当に注力すべきなのは「環境を整えること」にあります。

誤認しやすい薬品の配置を工夫したり、
必要な確認作業をスキップできないような作業動線を作ったりと、
環境側にアプローチすることでミスの発生確率を劇的に下げることができます。

誰かが特別に強い緊張感を持っていなくても、
決められた手順通りに作業するだけで自然と安全が確保される。

これこそが目指すべき「仕組み」の姿です。

個人の注意深さだけに依存する対策から脱却し、
スタッフ全員が焦らず安心して働ける環境や仕組みをどう構築していくか。

今回の動画で得た視点を、
今後の現場改善や手順の見直しにしっかりと活かしていきたいと思います。

以上です。では、また明日(^-^)v

（当該内容は、私の所属する組織とは一切関係はなく、全ての文責は私個人に属します。）

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中神勇輝（なかがみゆうき）。地方の中小病院に勤務する医事課畑出身の企画部門所属。
中小企業診断士、医療経営士1級。
趣味は、マラソン、ドラム、家庭菜園、筋トレ（HIIT）、読書。

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